Pregunta que responde
¿Cómo vigilar adecuadamente el principal evento infeccioso asociado a la diálisis peritoneal para mejorar la seguridad del paciente, medir resultados y orientar intervenciones de prevención y control de infecciones?
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar este capítulo el lector será capaz de:
- Definir correctamente un episodio de peritonitis asociada a diálisis peritoneal.
- Aplicar los criterios diagnósticos vigentes de la ISPD.
- Comprender los conceptos epidemiológicos utilizados por NHSN e ISPD.
- Diferenciar recaída, recurrencia y reinfección.
- Clasificar adecuadamente los episodios de peritonitis.
- Construir una base de datos epidemiológica para vigilancia.
- Calcular indicadores de incidencia.
- Utilizar la información para la mejora continua de la calidad.
Introducción
La peritonitis continúa siendo la complicación infecciosa más importante de la diálisis peritoneal (DP). A pesar de los avances en sistemas de conexión, educación del paciente y estrategias preventivas, sigue siendo una de las principales causas de:
- Hospitalización.
- Fracaso de la técnica.
- Transferencia a hemodiálisis.
- Mortalidad relacionada con infección.
Por ello, la vigilancia epidemiológica constituye un componente esencial de los programas de calidad y seguridad del paciente en unidades de diálisis peritoneal.
La vigilancia no consiste únicamente en contar casos; implica identificar tendencias, reconocer factores de riesgo, evaluar intervenciones preventivas y generar información para la toma de decisiones clínicas.
1. Definición de Peritonitis Asociada a Diálisis Peritoneal
La ISPD establece que la peritonitis es una infección de la cavidad peritoneal que ocurre en pacientes sometidos a diálisis peritoneal y que cumple criterios clínicos, celulares y microbiológicos específicos.
Es considerada un evento adverso prioritario debido a su impacto sobre:
- Supervivencia del paciente.
- Conservación del peritoneo.
- Continuidad de la técnica.
- Costos sanitarios.
2. Criterios Diagnósticos de la ISPD
La Guía ISPD recomienda diagnosticar peritonitis cuando se cumplen al menos dos de los siguientes tres criterios:
Criterio 1. Manifestaciones clínicas
- Dolor abdominal.
- Sensibilidad abdominal.
- Efluente turbio.
Criterio 2. Análisis celular
- Conteo de leucocitos en líquido peritoneal: >100 células/µL
- Después de un tiempo de permanencia mínimo de 2 horas.
Con:
- >50 % de neutrófilos (PMN)
Criterio 3. Evidencia microbiológica
- Cultivo positivo del efluente peritoneal.
Aplicación PCI
Todo paciente con efluente turbio debe considerarse inicialmente como un caso sospechoso de peritonitis hasta demostrar lo contrario.
3. Vigilancia Epidemiológica según ISPD y NHSN.
Definición de Vigilancia Epidemiológica.
La vigilancia epidemiológica es el proceso sistemático y continuo de recopilación, análisis, interpretación y difusión de datos relacionados con eventos de salud para orientar acciones de prevención y control.
En el contexto de la diálisis peritoneal, permite monitorear la incidencia de peritonitis, detectar tendencias, identificar factores de riesgo y evaluar la efectividad de las intervenciones preventivas.
Aunque la NHSN no posee un módulo tan desarrollado para DP como para otras infecciones asociadas a dispositivos, los principios epidemiológicos son los mismos:
- Elementos mínimos de vigilancia
- Numerador
- Número de episodios de peritonitis.
- Denominador
- Tiempo de exposición.
Generalmente:
- Paciente-mes.
- Paciente-año.
- Indicador principal ISPD
- Tasa de Peritonitis
Se expresa como:
Episodios por paciente-año
Fórmula: Tasa de Peritonitis
Ejemplo:
12 episodios ÷ 40 paciente-año = 0.30 episodios/paciente-año
Meta Internacional ISPD
La ISPD recomienda que los programas mantengan una tasa:
≤ 0.40 episodios por paciente-año
Equivalente aproximadamente a:
1 episodio cada 30 meses o más.
Ejemplo:
Tasa. Interpretación
≤0.40. Dentro de meta ISPD
0.41–0.50. Vigilancia reforzada
>0.50. Revisión urgente del programa.
4. Clasificación de Episodios de Peritonitis
La peritonitis como indicador de calidad
La tasa de peritonitis es uno de los indicadores de calidad más utilizados internacionalmente para evaluar programas de diálisis peritoneal debido a que refleja simultáneamente:
- Adherencia a la técnica aséptica.
- Calidad de la capacitación del paciente.
- Funcionamiento del programa de DP.
- Efectividad de las estrategias preventivas.
La clasificación correcta es fundamental para la vigilancia.
A. Peritonitis Recurrente
Ocurre:
Dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento.
Con microorganismo diferente al episodio previo.
Ejemplo
Primer episodio: Staphylococcus epidermidis
Tres semanas después: Escherichia coli
→ Recurrente
B. Peritonitis por Recaída (Relapsing)
Ocurre:
Dentro de las 4 semanas posteriores al tratamiento.
Con el mismo microorganismo.
Ejemplo
Primer episodio: Staphylococcus aureus
Dos semanas después: Staphylococcus aureus
→ Recaída
C. Reinfección
Ocurre:
Más de 4 semanas después.
Con microorganismo diferente.
Ejemplo
Marzo: Klebsiella pneumoniae
Agosto: Enterococcus faecalis
→ Reinfección
D. Episodio Repetido
Ocurre:
Más de 4 semanas después.
Con el mismo microorganismo.
Ejemplo
Enero: Pseudomonas aeruginosa
Julio: Pseudomonas aeruginosa
→ Episodio repetido
Tabla resumen
Vigilancia microbiológica
Debe monitorearse:
- Distribución de microorganismos.
- Gram positivos.
- Gram negativos.
- Hongos.
- Polimicrobianos.
- Patrones de resistencia antimicrobiana.
- Tendencias temporales.
5. Peritonitis Polimicrobiana
"Las peritonitis polimicrobianas suelen asociarse con peor pronóstico clínico y mayor probabilidad de pérdida de la técnica."
Se define como el aislamiento de múltiples microorganismos en un mismo episodio.
Puede sugerir:
- Contaminación intestinal.
- Perforación visceral.
- Diverticulitis.
- Fuga intestinal.
- Implicaciones Epidemiológicas
La vigilancia debe registrar:
- Número de microorganismos.
- Tipo de microorganismos.
- Asociación con cirugía.
- Resultado clínico.
6. Registro Epidemiológico
Todo programa de DP debe mantener una base de vigilancia estructurada.
Variables mínimas
Paciente
- Código único.
- Sexo.
- Edad.
Diálisis
- Fecha inicio DP.
- Modalidad DPCA/DPA.
Evento
- Fecha diagnóstico.
- Tipo de episodio.
- Cultivo.
- Microorganismo.
Resultado
- Curación.
- Hospitalización.
- Retiro de catéter.
- Transferencia a HD.
- Muerte.
7. Vigilancia de Desenlaces Clínicos
Los desenlaces permiten identificar áreas de mejora, comparar resultados a lo largo del tiempo y priorizar intervenciones preventivas.
Desenlaces recomendados para vigilancia.
Curación
Hospitalización
Retiro de catéter
Transferencia a hemodiálisis
Mortalidad relacionada con peritonitis
¿Por qué vigilar los desenlaces?
Aplicación PCI
- Detectar fallas en el manejo clínico.
- Identificar microorganismos asociados a peores resultados.
- Evaluar la efectividad de las intervenciones preventivas.
- Medir el impacto real de la peritonitis sobre la continuidad de la técnica.
8. Casos Prácticos de Clasificación
Caso 1
15 enero: S. aureus
10 febrero: S. aureus
Diagnóstico: ✅ Recaída
Caso 2
15 enero: S. aureus
10 febrero: E. coli
Diagnóstico: ✅ Recurrente
Caso 3
15 enero: S. aureus
20 abril: S. aureus
Diagnóstico: ✅ Episodio repetido
Caso 4
15 enero: S. aureus
20 abril: Klebsiella spp.
Diagnóstico: ✅ Reinfección
Aplicación para Programas PCI
La vigilancia epidemiológica debe responder cuatro preguntas:
¿Cuántos casos ocurren? Incidencia.
¿Quiénes se infectan? Factores de riesgo.
¿Por qué ocurre? Análisis causal.
¿Cómo prevenirlo? Intervenciones dirigidas.
Construcción de una Base de Vigilancia
Hoja 1
Maestro de Pacientes
ID, Sexo, Edad, Fecha Inicio DP.
Hoja 2
Episodios de Peritonitis
ID, Fecha, Cultivo, Clasificación, Resultado
Hoja 3
Indicadores
Mes, Episodios, Paciente-mes, Tasa
Acciones derivadas de la vigilancia.
- Auditoría de técnica de conexión.
- Reentrenamiento del paciente.
- Investigación de brotes.
- Vigilancia microbiológica.
- Retroalimentación periódica.
Vigilancia Pasiva vs Vigilancia Activa.
Vigilancia Pasiva
Vigilancia Activa
Mensaje clave
La vigilancia epidemiológica de la peritonitis en diálisis peritoneal no debe limitarse al registro de casos.
Debe transformarse en un sistema de inteligencia clínica capaz de identificar patrones, evaluar resultados, detectar fallas en la técnica y orientar intervenciones preventivas que reduzcan la carga de infección y preserven la continuidad de la terapia.
Evidencia principal que se utiliza para la versión final de este artículo.
- Guía ISPD 2022: Prevention and Treatment of Peritonitis in Peritoneal Dialysis.
- Guía ISPD 2022: Catheter-related Infection Recommendations.
- ISPD Peritonitis Recommendations Update.
- CDC/NHSN Patient Safety Component Manual.
- Li PKT et al. International Society for Peritoneal Dialysis Guidelines.
- Piraino B et al. ISPD Peritonitis Recommendations.
- Szeto CC et al. Outcome definitions and surveillance standards for PD infections.
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